定点医药机构要根据《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗保障基金使用监督管理条例》《基本医疗保险用药管理暂行办法》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》《济南市定点医疗机构医疗保障服务协议》《济南市定点零售药店医疗保障服务协议》等法律法规规章和政策规定，规范诊疗活动，加强自身管理，合法合规使用医疗保障基金，确保医药服务安全和高效。

一、基础管理合规

（一）定点医药机构应符合国家、省及本统筹地区医药机构医疗保障定点管理要求的人员配备、管理制度、信息系统建设等规定；严格遵守医疗保障、卫生健康、中医药、市场监管、药品监管等部门有关政策和管理要求。

（二）定点医疗机构应严格执行政府主管部门制定的医院财务制度、医院会计制度及收入分配制度，规范财务管理；定点零售药店应严格执行符合医保协议管理要求的医保药械管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度。

（三）定点医药机构应向参保人员提供医保相关的解释、咨询服务，以及参保人员在本机构医疗费用和医保基金结算相关的查询服务或查询渠道。

（四）定点医药机构应遵守数据安全有关制度，保护参保人员个人信息，保障医保数据安全。

（五）定点医药机构应积极参加由医疗保障行政部门或经办机构组织的宣传和培训，在本机构组织开展医疗保障相关制度、政策的培训，为群众提供医保政策宣传、咨询服务。

二、医疗服务合规

（一）定点医疗机构应当按照临床路径、诊疗规范为参保人员提供诊疗服务。不得违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务，造成医保基金不合理支出。

（二）定点医疗机构不得重复收费、超标准收费、分解项目收费，不得串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，不得将应当由医保基金支付的医疗费用转嫁参保人员自费结算。

（三）定点医疗机构诊疗记录应当真实、准确、完整、清晰。病历相关信息应与实际情况相符，并与票据、结算清单等相吻合。检验检查须有结果记录，并做好诊疗相关检验检查报告存档工作。

（四）定点医疗机构应当按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、检验检查报告、治疗记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料。

（五）定点医疗机构提供门诊慢性病、特殊疾病病种认定服务的，应严格按照医疗保障部门规定的门诊慢特病病种认定标准进行认定，不得出具虚假认定资料。

三、就医管理合规

（一）定点医疗机构应当执行实名就医和购药管理规定，核验参保人员医疗保障凭证（社保卡和医保电子凭证），做到人证相符。发现证件无效、人证不符的，不得进行医保结算。

（二）定点医疗机构提供异地就医直接结算服务的，应严格执行国家、省及本统筹区异地就医直接结算的相关规定，做好政策宣传及异地就医直接结算服务，为异地就医参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的医疗服务。

四、药械服务合规

（一）定点零售药店应按药械经营法规要求，将药械与其他商品实行分区分类管理，明码标价，并对所售药械设立明确的医保标识，不得摆放非药械（消）、保健品以外的其他商品。

（二）定点零售药店应当执行实名购买药械管理规定，核验参保人员医疗保障凭证，做到人证相符。参保人员因特殊原因需要委托他人代为购买药械的，定点零售药店应当核验委托人和受托人的有效身份凭证，并做好记录。

（三）定点零售药店配备“双通道”药品的，需通过电子处方中心流转“双通道”药品处方，在电子处方中心下载本统筹地区定点医疗机构处方信息，购药、结算全流程线上留痕。

（四）定点零售药店提供异地购买药械直接结算服务的，应做好政策宣传并严格执行相关规定，为异地参保人员提供与本统筹地区参保人员一致的服务。

（五）定点零售药店为门诊慢性病、特殊疾病患者提供服务的，应核验参保人员门诊慢特病病种信息，并严格按照病种用药范围提供医保结算服务。

（六）定点零售药店不得串换药械，不得诱导、协助他人冒名或者虚假购买药械，不得组织、串通参保人员及第三方骗取医疗保障基金。

五、进销存管理合规

（一）定点医疗机构应严格按照有关规定购进、使用、管理药品和医用耗材并建立管理制度。全流程记录药品、医用耗材的购进、使用、库存（以下简称“进销存”）以及追溯码等信息，建立台账，留存凭证和票据。进销存台账中的药品和医用耗材相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。

（二）定点医疗机构应及时、准确、全面采集并上传药品耗材追溯码信息，业务场景需覆盖自费、个人账户支付和统筹报销等业务场景。

（三）定点医疗机构应配合做好电子处方流转、进销存及追溯码电子管理系统与医保信息平台的对接。

（四）定点零售药店应严格按照有关规定，对经营的所有药械，在购进、销售（含线上线下）、库存所有环节，准确采集、核验、上传所有药械追溯码信息至医保信息平台。

（五）定点零售药店应当按照药械法规要求建立药械进销存管理制度。流程记录经营的所有药械的进销存。进销存系统应有详细的药械销售信息，包括流水号、姓名、销售明细、金额、准确时间、收款方式等。

（六）定点零售药店应建立进销存电子台账，相关信息数据应与实际情况一致，并实现相关信息数据可追溯。应及时、准确上传进销存台账记录，且应与定点零售药店医疗保障服务协议要求台账记录内容包括的信息项目一致。

六、医保报销合规

（一）定点医疗机构应严格按照《医疗保障基金结算清单填写规范》要求，规范填写清单信息，建立医疗保障基金结算清单质量控制制度，上传医保信息平台的数据应经过本机构内质控；定点零售药店应按照《中华人民共和国会计法》等有关要求进行会计核算，使用会计软件等会计信息系统进行会计核算的，应当能够确保医疗保障部门现场核查时，准确完整有效读取或解析电子会计数据。

（二）定点医药机构不得将医疗保障不予支付的医疗服务项目、药品、耗材等非目录内项目串换成医疗保障目录内的医疗服务项目、药品、耗材等进行报销，或将低标准收费项目套入高标准收费项目结算。

（三）定点医药机构应加强内部管理，建立医保费用内部审核制度，开展自查及内部医保费用审核，定期对发生的医保费用进行分析。

（四）定点医疗机构应做好诊疗相关检验检查报告存档工作。建立外送检测项目遴选及质量管理相关制度和流程，完整保留提供第三方服务的医疗机构外送检测结果、检验检查报告、票据等相关资料备查，确保申请结算的费用合理、准确、真实；定点零售药店应按年度对结算资料进行立卷归档，相关结算资料须加盖公章，并严格执行有关票据管理办法，票据或相关财务凭证丢失、损毁的，应当在规定时限内向甲方备案。

七、医保信息系统合规

（一）定点医药机构应按照医保部门提供的医保信息平台接口标准，在约定时间内做好本机构信息系统与医保信息平台的对接及更新。

（二）定点医药机构应按照国家统一要求，做好国家医保信息业务编码标准数据库的应用和动态维护工作，并及时做好更新维护。

（三）定点医药机构应配合医疗保障部门依托全国统一的医保信息平台，确保医保电子处方中心落地应用，按医保部门要求提供进销存系统对接接口。积极配合做好电子处方流转、进销存、追溯码等电子管理系统与医保信息平台的对接。

（四）定点医药机构应按规定及时向医保信息平台传送参保人员医保审核结算、医保基金监管所需信息、数据，并及时传输医疗保障基金结算清单等信息，对其真实性负责。特殊情况不能及时传输的，应在故障排除后24小时内上传。

（五）定点医药机构应确保对接医保信息平台的网络、设备与互联网物理隔离，与其它外部网络联网时采用有效的安全及隔离措施，医保信息数据同步存储备份。

八、医保医师管理合规

定点医药机构应将医保医师名单报送医疗保障部门，医疗保障部门按规定纳入管理。定点医药机构的医保医师应具有相应专业资质，注册地应在定点医药机构（符合规定的医联体医师除外），并成功申请医保医师国家编码。医保医师应当严格执行医疗保障政策规定，自觉规范诊疗行为，诚信履行职责。

九、公示合规

定点医药机构应在显著位置悬挂统一样式的定点医药机构标识和医疗保障基金监督举报电话标牌，设置医疗保障服务窗口和意见箱，宣传医疗保障主要政策、医保凭证使用流程及本协议重点内容，实施医保管理，开展打击欺诈骗保等政策宣传，公布咨询电话，提供咨询服务；应向社会公开医药费用信息、费用结构等信息，如实出具费用单据和相关资料；应向社会公布医保投诉举报渠道，及时处理举报投诉问题，接受社会监督。